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榆林孕妇跳楼事件背后的真问题

榆林孕妇跳楼事件背后的真问题

向治霖 | 2017-10-11 | 南风窗

剖宫产是一项医疗干预手术,医生说决定权应该在具有专业知识的人手里,部分法律人士认为,产妇可以选择剖宫产,这是民事自主权在医疗行业中的体现。孰是孰非?

  8月31日,绥德孕妇马某在榆林市第一医院绥德院区妇产科二病区待产期间坠楼身亡。榆林市的调查组认定:认为该产妇入院诊断明确、产前告知手续完善、诊疗措施合理、抢救过程符合诊疗规范要求。
  同时,调查组认为这次孕妇坠楼事件,主观上反映出医院对孕妇的人文关怀和周到服务不够,客观上也反映出了医院在管理上存在一定的疏漏。随后,榆林市第一医院绥德院区主要负责人和妇产科主任停职。
  围绕社会各界高度关注的绥德“8·31”孕妇坠楼事件,形成了一波罗生门式的舆情。谎言与真相交织,情理和法理纠缠。但如果追溯事件的根源,还是应当追问:剖宫产手术可以选择吗?
  剖宫产是一项医疗干预手术,医生说决定权应该在具有专业知识的人手里,部分法律人士认为,产妇可以选择剖宫产,这是民事自主权在医疗行业中的体现。孰是孰非?或者各自的道理和局限在哪里?

  被忽视的危险
  “生小孩顺产的痛太可怕了,我到时候要么做无痛分娩,要么就剖宫产,一剖了之。”看了榆林产妇跳楼的新闻后,27岁的新婚女子赵莹把她的想法告诉了丈夫,“肯定听你的。”丈夫回答。
  恐慌情绪受到一时安抚,但赵莹并不知道,无论无痛分娩还是剖宫产并非想要就有,尤其是无痛分娩,新华社2004年的一篇报道中提到,中国享受了无痛分娩的产妇比例不到1%,到2015年,国家卫计委称该比例尚不足10%。
  无痛分娩在中国的推广受阻,相应地,剖宫产手术就一度成为了产妇的避痛方案。但这一情况正在变化,为严控剖宫产率,国家卫计委加大了对医疗行业的监管力度,将控制剖宫产率纳入各级卫生计生部门和医疗机构的目标管理,包括“严格控制非医学指征的剖宫产”,这意味着,产妇要求剖宫产的“选择权”受到限制,只因怕痛而无剖宫产指征,又无法预约到具备无痛分娩技术的医院,赵莹不捱痛的愿望很可能落空。
  在尚未严控剖宫产率的过去,为避免产痛,剖宫产曾被视作“产妇正常分娩的方法之一”,在中国各级医疗机构的产房中手术率居高不下,世卫组织数据显示,2011年中国剖宫产率达到世界第一的46.2%,随着严控措施的开展和深入,2013~2015年我国剖宫产率分别为34.6%、35%和34.3%,仍远远高于世卫组织推荐的上限15%。
  相比顺产,剖宫产可避免产程阵痛的特点引了产妇们的选择,剖宫产解决难产问题的医疗初衷被忽略,一同被有意无意忽略的,还有剖宫产手术本身伴随的风险和损伤。
  产科医生田吉顺介绍,无论顺产和剖宫产都有出现产科并发症的风险,“无痛”的剖宫产安全性并不比顺产高,有时甚至相反。有研究表明,当剖宫产率超过30%时,产妇相对危险性增高;当剖宫产率上升到一定水平后再盲目扩大剖宫产率,反而会增加围生儿死亡率和新生儿窒息率、患病率。
  是剖还是顺?这个问题的讨论在孕育、母婴话题中经久不衰。田吉顺认为,首先要认识到剖宫产并非正常分娩的一种,而是技术人员对自然分娩的人工干预手术,“手术就要有适应症、禁忌症、并发症,以及手术的风险和损伤。”正因如此,在手术前,医生有义务告知患者诊断结果及相关资料、相关医疗方案的风险、其他可选择方案等内容,在患者知情后自主决定是否接受医生的建议,患者的知情同意权规定医生的告知义务,并保证自身的民事自主权,是对医患关系中天然存在的信息不对等的一种制衡。
  遗憾的是,在现在国内仍显严峻的医患关系影响下,对于诊疗过程中患方的知情同意权,存在以患者家属为先,患者本人权利其次,甚至被漠视的情况。而这也是榆林产妇跳楼事件在最初的舆论发酵点。
 
  旁落的权利
  根据涉事医院榆林一院在9月3日和6日的情况说明,马茸茸及其家属在8月30日选择顺产,马茸茸签署了《授权委托书》授权其丈夫全权负责签署一切相关文书,在31日下午生产期间,马茸茸情绪激动,多次向家属要求剖宫产,医院方也向家属提出剖宫产建议,均被家属拒绝,难忍疼痛的马茸茸情绪失控跳楼。这两份声明将马茸茸的家属带到了备受非议的舆论中心。
  如院方的情况说明成立,医院建议剖宫产的情况下,马茸茸应享有的自主决定权和知情同意权何以旁落,至于家属手中?马茸茸已成年且无精神病史,是完全民事能力人,“产妇签署的《授权书》只是在麻醉、患者昏迷等失去民事能力时,委托代理人执行,并不意味着马茸茸丧失或放弃了自己的民事能力”,对外经济贸易大学法学院教授、民法学者马特告诉记者,“按照法律规定,只要其口头上撤回之前的委托,就能自己行使民事自主权。”
  而根据2010年7月起施行的《侵权责任法》第55条规定,医务人员需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,应充分告知患者风险、备选方案等,取得患者的知情同意书,只有在“不宜向患者说明的”时候,才转而向患者家属征询。
  可以看出,在院方《情况说明》中产妇与医生都建议剖宫产的条件下,其实无需患者家属的签字同意,所以在事件讨论之初,不少法律人士指出,榆林一院的医疗程序不符合法律规定。
  但不可忽视的是,《侵权责任法》施行前,医方是按《医疗机构管理条例》第33条规定执行程序,其中规定:医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时,必须征得患者同意,并应当取得其家属或者关系人同意并签字,这也导致了2007年轰动一时的“肖志军事件”,产妇昏迷需医生手术干预,但其丈夫(一说同居男友,为关系人)肖志军拒不签字,无法接受手术的产妇和腹中胎儿先后去世。
  有法律人士将此次产妇跳楼的后果再度归咎于《医疗机构管理条例》,中国人民大学民商事法律科学研究中心主任、天津大学法学院卓越教授杨立新撰文表示,《医疗机构管理条例》违背上位法的条文没有及时予以修订,使各地医疗机构仍然执行违背国家民法基本法承认和保护民事主体自我决定权规定的行政法规,“有关国家机关显然是存在失职的问题。”
  马特认为,《医疗机构管理条例》要求患者家属签字的规定曾普遍适用,加上相关条文仍未修改,落到各级医疗机构上就体现出“惯性”,是患者自身权利被漠视的原因之一;另一方面,“在过去十数年医疗纠纷中,一旦出现手术损伤,医院承担了过多的责任,也导致医院不敢自己做决定,也不敢接受患者与患者家属相悖的决定,一定要患方协调统一了意见才可以,这是现实的压力。”他认为,产妇自主权不被重视,特殊的医患关系是深层次原因。

  医生的担当
  在专业打医疗诉讼的王滨律师看来,《医疗机构管理条例》相关条文备受非议,但国家卫生部2010年3月实施的行政规章《病历书写基本规范》中,同样规定“对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书”等内容,和《侵权责任法》同步确定了签订知情同意书的顺序为患者本人>患者近亲属或被授权人>医疗机构负责人。
  饶是如此,患者行使自主权仍有阻碍。王滨表示,一是出于医方对自身免于陷入纠纷和被起诉的风险规避,现阶段为了让患者安心治疗,一般的医疗谈话还是向家属交代病情,由家属替患者决定具体医疗方案,若尊重患者个人意愿,一旦出现医疗损失,家属极大概率会以医生未听从己方意见为由,引发纠纷;二是诊治中“患者弱势、家属强势”的现状依然,只有部分患者会非常注重自己的决定权和知情权。
  患方存在的问题落到产房中,情形变得更加微妙。目前患方对剖宫产的了解不全,往往以术前怕痛、分娩时希望结束疼痛,甚至决定胎儿生日日期等理由,向医生要求剖宫产,妇产科医生面临剖或不剖选择。
  医生的选择结果和个体差异性有关,“主要看患方与医生谈成什么样,有的甚至红包给到了就可以。”田吉顺告诉记者,在明知剖宫产没必要,且有更大风险的情况下,医生顺应患方要求进行手术。若剖宫产的风险没有发生就皆大欢喜,即使出现因手术导致的并发症等,造成损伤,医生也能依据术前签订的各种风险告知书、知情同意书等文书,免于被起诉和减轻自己的责任,毕竟因民事权利受到侵害并有不良后果的,“民不举官不究”。
  田吉顺认为,上述情况中,医生的判断不是患者承担的风险大小,而是自己被家属“医闹”的风险大小,是医生没有担当的表现,“我认为正确的做法,是制止没有手术必要的剖宫产要求,然后告诉患方我为什么制止,告知相关风险,征询产妇真实的需求是什么,怕痛?接着提出产妇需求的解决方案,产痛的解决方案有太多种了啊。”
 
  医法的分歧
  事实上,按照田吉顺从医学角度出发的思路,产妇是顺还是剖的选择问题就非常明确了。中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《剖宫产手术的专家共识(2014)》列入了15项手术指征,除第11项“孕妇要求的剖宫产”外,其余14项均为医学指征,第11项明确提到:“仅是孕妇个人要求不作为剖宫产手术指征”、“临床医师有权拒绝没有明确指征的剖宫产分娩的要求”。
  医学上的临床指南和专家共识不止与社会文化及大众心理有冲突,部分法律人士同样质疑“医生拒绝权”的合法性。杨立新在前述文章中表示,民事主体享有行使民事权利的自我决定权,这是《民法总则》最新规定的权利;在医疗领域,患者同样享有这样的权利,任何人都不得侵害或者剥夺患者的自我决定权。
  马特也认为,产妇要求剖宫产是在行使自主决定权,医方应尊重其权利,并告知产妇相关风险,提供备选方案,但决定权始终归属于产妇,如果产妇的要求无法实施,或者一旦实施就有生命危险,这种情况下医生可以拒绝。“顺产、剖宫产都有风险,产妇在了解后有自主选择权,并签署知情同意书自己承担相关风险。”他认为,法律是对医疗行为的规范,注重程序性,并非保障患者接受到最好最科学的治疗方案。
  对此,作为产科医生的田吉顺表示并不认同,“部分法律人士的解读,存在对医学常识的不了解。”他认为,首先剖宫产是一种人为的医疗干预,伴随种种风险和损伤,需具专业资质的人士判断和进行,产妇自己要求非自然的剖宫产手术不是行使民事自主权,而是形同“非法行医”;其次,正因剖宫产手术具有侵入、损伤性,当医生认为需要剖宫产时,才必须告知产妇,尊重其知情同意权,而非反过来,产妇自主干预并行使知情同意权。
  双方的分歧到马茸茸事件的分析上更为明显。马特认为目前的调查结论“跑偏了”,“说‘诊疗措施合理’明显不当,可以看出是从医学角度得出的结论,不懂法律”;田吉顺则认为,涉事医生在马茸茸无指征情况下建议顺产,符合医疗原则,问题出在对其关怀和安抚的不足,专业性责任很轻,“我希望这个事件不会影响到产科医生的专业判断,该拒绝的剖宫产还是要拒绝。”
  双方的分歧究竟归于一个问题:剖宫产是不是产妇可选择的一种分娩方式?医学上的答案是否定的,而法律对此并无统一清晰的规定。这种不确定性可能将医生推入两难的境地:当无医学指征的产妇提出剖宫产要求,医生坚持医疗原则进行顺产,出现顺产的风险性损伤的,患方可以“医生未尊重患方选择权”为由起诉追责;若医生顺应家属,一旦造成损伤的,医生仍要为“未合理诊疗”担责。